Las vacunas contra el SARS-CoV-2. Parte 2: Luces y sombras de las vacunas

Ante la situación actual, que sin duda marcará a la humanidad para siempre, se ha generado una carrera contrarreloj para tratar de vencerla lo más rápido posible. No en vano, en menos de un año nos ha demostrado con creces lo vulnerables que somos, pero también nuestra resiliencia. Las armas más prometedoras con las que vamos a luchar van a ser las vacunas. Sin embargo, las dudas, sospechas y recelos embargan a muchas personas. No ha gustado demasiado que el tiempo de elaboración de las vacunas, que normalmente ha sido de entre 10 – 15 años, se haya reducido a unos cuantos meses. ¿Implica esto que son poco seguras? ¿Pondrán en riesgo nuestras vidas? ¿Responden a un oscuro plan de las élites? A estas preguntas trataremos de responder en esta segunda parte

Las características de la vacuna ideal

Seguramente todo el mundo tenga claro que las vacunas no son algo que llegan al gran público así como así y que llevan un proceso de control y regulación extremadamente estrictos. Efectivamente, las vacunas, al igual que sucede con los fármacos, tienen que cumplir un gran número de requisitos para considerarse aptas. Esas condiciones hacen referencia fundamentalmente a la seguridad y efectividad del producto.

En primer lugar, la vacuna que salga al mercado debe ser completamente segura. Se entiende por seguridad que no provoque un diagnóstico peor que el de la enfermedad que intenta prevenir ni que desencadene la patología (por ejemplo, una vacuna de patógeno completo atenuado puede ser peligrosa para una persona inmunocomprometida). Las vacunas pueden generar efectos segundarios, pero siempre y cuando no pongan en peligro la integridad y la calidad de vida del paciente y sean transitorios. Estos efectos pueden ocurrir a nivel local (dolor en la zona de la inyección, tumefacción, enrojecimiento, inflamación) o sistémico (fiebre, cansancio, síntomas gripales) y suelen ser desencadenados por procesos inflamatorios.

Por otro lado, la vacuna tiene que funcionar, es decir, tiene que ser lo suficientemente efectiva como para asegurar una protección inmunitaria eficiente y duradera en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, no solo tiene que entrenar al sistema inmune para evitar que la enfermedad se desarrolle y el patógeno se aloje en el organismo en futuros encuentros (la buena vacuna evita tanto los síntomas como el contagio), también debe establecer esa línea de defensa el mayor tiempo posible a través de una memoria inmune fuerte. ¿En qué se basa esa efectividad? La vacuna efectiva, esto es, aquella con una inmunogenicidad potente, ha de ser capaz de estimular la secreción de anticuerpos neutralizantes y de linfocitos B y T. Aunque frecuentemente se hable de los anticuerpos en el contexto de la protección inmunitaria, los linfocitos son también fundamentales, y en especial contra patógenos intracelulares obligados como los virus. En la primera parte explicamos cómo actúan todos estos elementos frente a una infección vírica y cómo se genera la memoria inmunitaria:

Las vacunas contra el SARS-CoV-2. Parte 1: Los mecanismos de las vacunas

Asimismo, hay una serie de cuestiones prácticas que, desgraciadamente, no siempre pueden alcanzarse, pero son deseables para favorecer y facilitar la distribución, aplicación y efectividad de las vacunas. Por ejemplo, muchas veces la vacuna por sí sola no posee la inmunogenicidad requerida, así que, para fortalecerla, se le añaden adyuvantes, de los cuales hablamos también en la primera parte.

Siempre es mejor que la vacuna funcione con una sola dosis que con varias de refuerzo. De esta forma, es más fácil realizar el seguimiento de la población vacunada, es menos trabajosa su aplicación (sobre todo para comunidades aisladas y dispersas), acelera la consecución de la inmunidad colectiva, se reducen los problemas de producción, se puede acceder antes a ella y se reduce su precio. El número de dosis necesarias para asegurar una protección adecuada depende ya de la vacuna. Algunas, como la de la hepatitis A, aseguran dicha protección durante más de 20 años con una sola dosis. Sin embargo, la antitetánica requiere dosis de refuerzo cada 10 años.

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El coste de las dosis de las vacunas puede bloquear el acceso a las mismas de los países menos pudientes. RAND Corporation

El coste económico de una vacuna es un factor importante que determina su asequibilidad. Depende de muchas cuestiones. Una de ellas es lo complejo que sea el almacenamiento que requiera la vacuna (y que, a su vez, es relativo a la estabilidad biológica de los antígenos que constituyan la base de las vacunas: ácidos nucleicos, proteínas, el patógeno en sí). Cuanto más sofisticado y complejo sea (por ejemplo, que tenga que mantenerse una cadena de ultra frío de -60 ºC), más cara será. Por descontado, a esto habría que añadir que muchos países ni siquiera poseen las infraestructuras o tecnología suficiente para poder almacenar las vacunas en ese tipo de condiciones. Asimismo, la complejidad del proceso de fabricación de la vacuna también aumenta los costes.

Cuando pensamos en una vacuna, tendemos a recrear su administración por medio de una dolorosa inyección intramuscular, pero lo cierto es que hay una gran diversidad de maneras para inocular una vacuna, algunas más prácticas que otras. La forma clásica, la inyectada, es poco práctica y, además, costosa, ya que se necesitan muchos materiales y personal cualificado para aplicarla. Es, asimismo, una técnica invasiva, ciertamente dolorosa y laboriosa a la hora de aplicarla masivamente. Y esto puede parecer una perogrullada, pero también es importante: la inyección recrea una vía de entrada muy poco usada por los patógenos. La mayoría suele invadir el organismo por medio de las mucosas nasofaríngeas. ¿No sería mejor asegurar primeramente la protección de esa zona? Así dicho parece obvio y fácil, pero no lo es. De hecho, la inyección, aunque sea poco práctica, asegura la integridad de los antígenos que constituyen la vacuna. Si se administrase oralmente, por ejemplo, es muy probable que las enzimas digestivas destruyesen los antígenos y la vacuna no surtiese efecto. Por otro lado, el sistema inmunitario del tracto digestivo está adaptado para desarrollar tolerancia frente a los antígenos que entren en él en vez de una reacción ofensiva. Tiene sentido, pues de lo contrario los nutrientes serían considerados elementos a destruir. Sea como fuere, se lleva tiempo trabajando en vacunas de administración oral o nasal para estimular cuanto antes las defensas de esas regiones corporales. Respecto a las vacunas contra la COVID-19, hay unas cuantas candidatas que, en caso de aprobarse, seguirían estas vías de inoculación.

Todos estos condicionantes se tienen en cuentan a la hora de aprobar una vacuna. No obstante, para que tenga éxito una vez haya sido aprobada, es imprescindible contar con el apoyo y la confianza de la población y los expertos. Desgraciadamente, el engaño, los bulos y la conspiranoia pueden socavar la percepción positiva de la población e impulsar el éxito de las enfermedades.

Recordemos, por ejemplo, el auge del sarampión que tuvo lugar en Reino Unido, Estados Unidos y otros países a consecuencia de la publicación en 1998 de un informe en la revista The Lancet firmado por el exdoctor Andrew Wakefield y colaboradores en el que se asociaba fraudulentamente la vacuna MMR (vacuna triple contra el sarampión, paperas y rubeola) con un mayor riesgo de autismo y patologías intestinales crónicas en niños. Este artículo fue un bombazo que encontró en los medios de comunicación el medio perfecto para difundirse por todo el mundo. ¿Las consecuencias? Alimentó el negacionismo y el recelo de miles de personas, que dejaron de vacunarse. El movimiento antivacunas encontró el nicho ideal desde el que divulgar sus patrañas (de hecho, ese informe, que fue retirado hace tiempo de The Lancet y refutado por docenas de científicos, continúa siendo uno de las falacias favoritas de este movimiento). La población fue víctima de un gran bulo y lo pagó caro. Hubo muchas muertes y diagnósticos fatales asociados al sarampión.

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Andrew Wakefield tramó un lucrativo plan para hacerse de oro engañando a familias y aprovechándose de niños enfermos. wsj

Años después se descubrirían los conflictos de intereses de Wakefield, que deliberadamente ocultó, y por los que sus colaboradores le retiraron su apoyo y se retractaron de las conclusiones del estudio. Wakefield insultó descaradamente al código deontológico científico, no sólo por las mentiras y manipulaciones, también porque empleó niños en sus ensayos sin recibir ninguna aprobación por parte de comités de ética. Parece ser que había urdido una artimaña: fundar una empresa con la que, aprovechándose de la desconfianza creciente hacia las vacunas que él mismo alimentaría, se lucraría realizando exámenes médicos a los niños vacunados con la vacuna MMR y asesorar en litigios a las presuntas víctimas de las vacunas. Desgraciadamente, hasta 2010, cuando un tribunal revocó su licencia para continuar ejerciendo la medicina, The Lancet no retiraría el artículo por fraude. Desde entonces, este personaje ha continuado haciendo lo único que se le da bien: lucrarse mediante el engaño y el engatusamiento a través del movimiento antivacunas, del que es portavoz desde hace varios años. El sarampión, una patología considerada erradicada en muchos países, continúa experimentando diversos rebrotes en todo el mundo gracias al miedo alimentado por los movimientos antivacunas. Sin tener que irnos muy lejos en el tiempo, en 2019 la OMS alertaba de la aparición de 90000 casos de sarampión en Europa.

Las fases de prueba de una vacuna. ¿Por qué se han resumido tanto?

Todas las condiciones anteriores son aplicables a todas las vacunas, también a las del SARS-CoV-2. Como vemos, son muchos los criterios que debe cumplir una vacuna, lo que explica por qué, de todas las posibles candidatas, muy pocas logran conquistar la meta final. Todos esos criterios se evalúan en una serie de pasos o fases reguladas hasta el extremo y repletas de exámenes y pruebas que las vacunas candidatas deben superar. Y aquí es donde radica la gran polémica en torno a las vacunas del SARS-CoV-2. Como vamos a ver, este proceso dura de media entre 10 – 15 años. Casi tres lustros que se dedican a comprobar la seguridad y eficacia de la vacuna para que el producto final sea lo mejor posible.

En la extraordinaria y gravísima pandemia en que nos encontramos inmersos, los científicos han acortado sobremanera ese tiempo, y en eso se basan las suspicacias de los más reacios a ponerse cualquiera de las vacunas que están a punto de salir o ya se están distribuyendo. ¿Por qué ha ocurrido eso? ¿Acaso han hecho trampa, como piensan algunos, y se han saltado fases para sacar cuanto antes las vacunas bajo presión política y económica? El caso es que este resumen temporal tiene su razón de ser. Luego la entenderemos mejor. De momento, parece que todo el mundo sabe que un proyecto de vacuna se alarga muchísimo en el tiempo para llegar al resultado final. ¿Por qué? Estudiemos con detalle estas fases para entenderlo.

Empecemos diciendo que una vacuna ha de superar dos grandes fases. En la primera, como es lógico, todos los esfuerzos se centran en conocer a fondo al patógeno en cuestión: sus vías de infección y propagación, su virulencia, sus mecanismos de acción, su tasa de mutación, su estructura bioquímica, el tipo de respuesta inmune que desencadena en el huésped, sus antígenos, su genoma… En la primera fase, por tanto, los científicos se disponen a elaborar la ficha policial del patógeno con todos sus datos. Esta ficha es esencial, porque va a determinar qué va a ser empleado como vacuna, es decir, el antígeno: el patógeno entero atenuado o inactivado, alguna de sus proteínas purificadas, el patógeno recombinado, algún gen o genes concretos, su ácido nucleico… Sólo este ejercicio documental suele llevar entre 2 a 4 años en condiciones normales.

Una vez seleccionado el antígeno que va a constituir la base de la vacuna, llega el momento de evaluar sus características bioquímicas, su eficacia o potencia inmunogénica, el vector en el que irá incluido si es que lo necesita, los adyuvantes que lo acompañarán si es que son necesarios, la dosis más segura y eficaz, efectos nocivos, etc. Para probar el antígeno, es necesario disponer de las dosis en las que irá incluido. En consecuencia, se necesitan construir o reacondicionar fábricas con el equipamiento adecuado para fabricar miles de dosis de la vacuna de prueba.

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Esquema de las fases que ha de superar una vacuna en situaciones normales. GAO

La seguridad y eficacia de la vacuna candidata se examinan en dos amplias fases: la fase preclínica y la clínica, en la que ya se emplean personas como sujetos de pruebas. En la fase preclínica se realizan uno o dos tipos de ensayos:

  1. Ensayos in vitro, para los que se emplean cultivos celulares humanos o animales y anticuerpos purificados. También se pueden emplear sofisticados modelos informáticos.

  2. Ensayos in vivo con animales. Son sistemas mucho más complejos y reproducen con mayor exactitud el organismo humano al que la vacuna va destinada. No obstante, presentan varios problemas. El empleo de animales de laboratorio es costoso y complejo a nivel burocrático. Es obligatorio que un comité de ética independiente apruebe los ensayos, para lo cual hay que demostrar que el sufrimiento de los sujetos se reducirá al máximo y que los ensayos están justificados. Asimismo, los factores que influyen en los resultados obtenidos son extremadamente diversos. Por un lado, hay que tener presente la propia variabilidad entre individuos, que puede generar resultados diferentes que dificulten su interpretación. Eso de que cada individuo es un mundo es totalmente cierto. Por otro lado, las condiciones ambientales y el estado de salud y de estrés de los animales también influye en los resultados.

La fase preclínica sirve para obtener resultados muy preliminares sobre la vacuna. Tengamos en cuenta que los sistemas in vitro o in vivo con animales están lejos de reproducir el “sistema humano”. Los resultados nos van orientando sobre el comportamiento de la vacuna, pero las extrapolaciones a partir de los mismos no son realistas para obtener una interpretación adaptable en personas. Por ello, es menester continuar probando la vacuna en personas en un ambiente controlado de laboratorio. Así, paulatinamente vamos obteniendo una comprensión cada vez más precisa y realista sobre la vacuna. Los ensayos preclínicos pueden prolongarse más de un año.

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Los ensayos in vivo con animales son los precedentes de los ensayos con personas. Las diferencias fisiológicas y anatómicas que separan a animales y a humanos dificulta la extrapolación de los resultados a partir de los animales. Hogarmania

Cuando ya se ha observado que el antígeno empleado es lo suficientemente inmunogénico y seguro in vitro y/o in vivo, es hora de empezar la fase clínica con personas. En 4 fases consecutivas que pueden prolongarse hasta 6 u 8 años, se prueba la vacuna en un número creciente de personas para evaluar su seguridad y eficacia. Y ya que hablamos tantas veces de la eficacia, hagamos un breve paréntesis para explicar una cuestión semántica. Aunque a menudo se utilicen de forma indiferente, la eficacia y la efectividad de una vacuna no son lo mismo. La eficacia se refiere al grado de protección de una vacuna en condiciones óptimas y controladas de laboratorio, es decir, las que se reproducen durante el periodo clínico, y es un valor preliminar que sirve para logar la aprobación de las agencias competentes. En cambio, la efectividad se obtiene en condiciones reales, cuando la vacuna, una vez aprobada, ya se utiliza de forma masiva en la población. Este es el valor que define con objetividad la verdadera potencia de una vacuna.

En las fases clínicas, lo normal es proceder mediante ensayos de doble ciego aleatorizados, es decir, a un grupo aleatorio de participantes se les suministra la vacuna y a otro (el grupo control) un placebo o un fármaco de referencia, normalmente en una proporción 1:1. Hasta el final de los ensayos, ni pacientes ni experimentadores saben a qué grupo pertenece cada persona (doble ciego). De esta manera, se evitan los sesgos del observador y el efecto placebo, que pueden alterar la exégesis de los resultados. Sin más, veamos cuales son las fases clínicas:

  • En la primera fase de los ensayos clínicos se selecciona a unas pocas docenas de personas con un requisito: que estén sanos. El objetivo principal es testar la toxicidad de la vacuna. En esta fase, los efectos adversos a corto plazo comienzan a ser escudriñados. Duración media: 1.6 años.

  • En la segunda fase se aumenta la muestra de población a varios centenares de personas. Con una mayor cantidad de casos, se obtienen resultados más concisos y permiten confirmar o no los obtenidos en la fase anterior. Se siguen monitorizando los efectos secundarios y se comienza a estudiar el tipo de respuesta inmune que desencadena la vacuna candidata. En este momento se introducen otras variables en la ecuación que pueden influir en los resultados, como el sexo, el estado inmunológico de los pacientes o la edad. Asimismo, se establecen las dosis más seguras e inmunogénicas de la vacuna y la pauta de administración. Duración media: 2.9 años.

La edad es un factor que tiene una enorme influencia en la eficacia de las vacunas. El sistema inmune de un niño, un adulto joven y un anciano son diferentes, funcionan de distinta manera y poseen distintos estados de “salud” y desarrollo. Obviando patologías inmunitarias, el del niño está todavía en formación, el del adulto está plenamente formado y el del anciano está envejecido. En este último caso, las reservas de linfocitos memoria están relativamente depauperadas. Con el paso de los años, estas reservas se van agotando, no son ilimitadas por desgracia. Por tanto, la respuesta secundaria ante la reaparición del patógeno es más costosa y deficiente en personas mayores. De hecho, en los ancianos, al igual que en los niños, el que predomina es el sistema inmune innato: en los niños porque el sistema inmune adaptativo se forma y entrena con la exposición a los patógenos a lo largo de la vida y en los ancianos porque está envejecido. Como es lógico entonces, la efectividad de las vacunas varía dependiendo de la edad de las personas. De hecho, se sabe que, por ejemplo, las vacunas de la gripe suelen ser menos eficaces en personas ancianas que en adultos o jóvenes. Por esto es importante que salgan al mercado distintos tipos de vacunas, porque algunas serán más eficaces en determinados grupos de edad que las otras, asegurándose así la protección de toda la población.

  • En la tercera fase del ensayo clínico se vuelve a aumentar el tamaño muestral, en esta ocasión, en decenas de miles de personas. En este estadio se pretende comparar la evolución clínica de los participantes vacunados respecto del grupo control. La eficacia estimada es ya más precisa y realista. Se calcula a través del porcentaje de infectados que hay en el grupo control y en el vacunado. Por ejemplo, si tenemos 100 participantes infectados de los cuales 90 pertenecen al grupo control y solo 10 al vacunado, la vacuna tendría una eficacia del 90%. Esto implica que, de media, 90 de cada 100 personas vacunadas no se contagiarán con el patógeno y/o no desarrollarán la enfermedad. Duración media: 3.8 años.

Una vez se ha finalizado la tercera fase, es imprescindible generar un informe final con toda la información recopilada hasta entonces y con propuestas sobre qué instalaciones se pueden usar para fabricar la vacuna a nivel industrial y la metodología de fabricación. Dicho documento tendrá que presentarse a los organismos reguladores de medicamentos correspondientes de cada región (en Europa, la European Medicines Agency; en Estados Unidos la Food and Drug Administration o FDA, etc.), quienes, tras analizar concienzudamente toda la información, autorizarán su comercialización si lo ven conveniente. En el caso de las vacunas contra la COVID-19, la FDA y la OMS piden como requisito que tengan como mínimo un 50% de eficacia para recibir la aprobación. El proceso de aprobación puede prolongarse hasta 18 meses. Este paso es crítico y muy estricto. Si los expertos consideran que la vacuna es eficaz previniendo la enfermedad y se aprueba, podemos tener total seguridad de que es así. La mayoría de los especialistas en la materia concuerdan en que las agencias competentes no aprobarán las vacunas contra el SARS-CoV-2 porque sí, sino porque serán eficaces y seguras.

  • Las pruebas con las vacunas no terminan una vez que han sido aprobadas. Después comienza la producción a escala industrial de la misma, incluyendo la purificación y aislamiento del antígeno en que se basa. Una vez que la vacuna se está aplicando a gran escala, es cuando comienza la cuarta y última fase clínica. La seguridad y eficacia de la vacuna se continúan examinando (y ahora también la efectividad) con el objetivo de saber si hay que modificarla para mejorar sus características, si existe alguna reacción negativa severa que pueda aparecer a largo plazo, si hay reacciones adversas que aparecen con más frecuencia en algunos grupos de población que en otros… En la encuesta que realizamos para el anterior artículo sobresalía el miedo a los posibles efectos adversos de la vacuna. Bueno, pues que quede claro que lo habitual es lanzar una vacuna al mercado sin conocer absolutamente todas las posibles reacciones adversas que pueda provocar (sobre todo las atípicas). De todas formas, a estas alturas habría poco de qué preocuparse, ya que las reacciones adversas severas suelen aparecer a las 6 semanas o dos meses tras la vacunación (y de la misma forma se aplica a las vacunas contra la COVID-19).

¿Por qué los ensayos con las vacunas se prolongan tanto tiempo? Gran parte de la culpa la tiene la burocracia y los controles de calidad. Cada vez que se termina un ensayo, los autores de los mismos deben generar un dossier con los protocolos que han seguido, los resultados obtenidos, su interpretación, el cumplimiento de todos los requisitos técnicos y éticos, etc. A continuación, dichos informes serán analizados por diversos comités de expertos, quienes autorizarán si se puede saltar a la siguiente fase o no. Según avanzan las pruebas, los controles se van haciendo mucho más estrictos. Los requisitos a cumplir son más rigurosos y si no se consiguen, los ensayos se paralizan. Y, por supuesto, no olvidemos que también se tienen que generar los correspondientes artículos científicos revisados por pares y publicados en revistas competentes para que el resto de la comunidad científica pueda revisar esa información.

Como vemos, es muchísimo tiempo lo que conlleva producir una vacuna segura y eficaz. El 70% de ese tiempo lo consumen los controles de calidad, la generación de informes y su revisión por los comités competentes, procedimientos omnipresentes durante todo el proceso de estudio y elaboración para certificar los criterios que debe cumplir una vacuna. En otras palabras, la fabricación de una vacuna es un proceso altamente garantista y es muy difícil que un producto defectuoso llegue al mercado. Durante este proceso es también imprescindible asegurar la transparencia en los datos para generar seguridad en la población y en la comunidad científica, algo que no todos los países practican con el mismo ahínco (algo que, por desgracia, se ha violado unas cuantas veces en relación a las vacunas de la COVID-19).

En este contexto también se aplica la selección natural darwiniana: sólo unas pocas de todas las vacunas candidatas son las que, finalmente, ven la luz debido a los estrictos controles que deben superar. Se estima que el 33.8% de las vacunas que alcanzan la fase 1 de la etapa clínica acaban siendo aprobadas por las autoridades, bastantes si las comparamos con los fármacos, de los que solo el 13.8% logran ser aprobados.

Ahora viene la pregunta clave: ¿por qué con las vacunas del coronavirus se ha reducido tanto el tiempo de pruebas? ¿Acaso se están saltando las fases? Entendamos que nos encontramos en una situación extraordinaria y crítica, y que requiere de una actuación contrarreloj y de una síntesis extrema de las fases de pruebas. El increíble esfuerzo de centenares de científicos de todo el mundo y la información de la que ya se disponía ayuda a explicar en parte este ahorro de tiempo. En primer lugar, se ha dedicado muchísimo trabajo y fondos para conocer al SARS-CoV-2 (se estima que unos 7 mil millones de dólares) y a los antígenos con mayor potencial para elaborar la vacuna, siendo protagonista indiscutible la proteína de superficie Spike. Sumemos a esto todo lo que ya se sabía sobre los parientes del nuevo coronavirus, el SARS-CoV-1 y el MERS. Efectivamente, existen muchas diferencias entre ellos, pero también hay un elevado porcentaje de similitudes que pueden ser aplicadas al SARS-CoV-2. Esto explicaría por qué en unos pocos meses hemos conseguido la información básica del virus para comenzar a trabajar en vacunas.

En el proceso de elaboración de las vacunas, las fases de pruebas son secuenciales, y hasta que no termina una y los comités de expertos dan luz verde, no comienza la siguiente. No obstante, para acelerar el desarrollo de las vacunas contra la COVID-19, lo que se ha hecho es ejecutar paralelamente las diferentes fases, pero no se están saltando, como alguno ha llegado a sugerir. En los artículos que se van publicando progresivamente se puede comprobar este hecho: cómo algunos han fusionado la fase clínica 1 con la 2 o la fase 2 con la 3, etc. Otro ejemplo: algunas compañías han empezado casi a la par las fases preclínica y clínica. Además, en algunos casos se está procediendo con la fase preclínica en varias especies de animales a la vez, cuando lo normal es que, después de probarla en una especie, se empiece con otra. Por otro lado, al mismo tiempo que se están evaluando las vacunas, se están levantando las fábricas y maquinarias específicas y fabricando el stock de vacunas que serán distribuidas por el mundo una vez sean aprobadas, un paso que se realiza nuevamente cuando las fases clínicas han llegado a su final. Reflexionemos bien sobre estas acciones. Son todo un ejemplo de inversión de futuro muy arriesgada, porque nadie asegura que las vacunas para las cuales están destinadas esas infraestructuras vayan a ser exitosas. Aun así, ante esta grave situación, son riesgos que deben ser tomados.

Como decíamos, la evaluación de los resultados y su aprobación conlleva el 70% del tiempo de estudio y fabricación de una vacuna. Pues esto también se ha intentado sintetizar significativamente. Por ejemplo, en la Unión Europea, la Agencia Europea de Medicamentos está siguiendo el método rolling review para la evaluación de resultados. En vez de esperar a que se compilen todos los resultados para su análisis, se analizan según van saliendo para ahorrar tiempo.

Si cualquier investigación se saltase cualquiera de las fases que hemos enumerado, esa vacuna no tendría mayor recorrido. Es poco probable que las vacunas que logren salir al mercado constituyan un riesgo serio para la población. De hecho, el riesgo mayoritario lo tienen más los propios tratamientos que las personas. Me explico. Una aceleración del proceso de investigación de una vacuna aumenta las probabilidades de cometer fallos u obviar algo y, en consecuencia, de que el tratamiento experimental falle en cualquiera de las fases y no pueda continuar. De todas formas, tengamos clara una cuestión: aunque el tiempo de desarrollo de las vacunas se haya reducido, las vacunas de la COVID-19 van a seguir estando obligadas a pasar por múltiples barreras y filtros constituidos por los “inquisidores” comités científicos, los mismos por los que ha pasado cualquier otra vacuna. Por tanto, la vacuna que supere todas esas barreras y sea autorizada no va a ser precisamente por suerte. Será una vacuna segura y eficaz a la que no deberemos temer. Lógicamente, habrá algunos riesgos adicionales que si la vacuna se hubiera estudiado durante más tiempo. Como veremos a continuación, determinados colectivos de población no han sido tenidos en cuenta en muchas de las investigaciones, como embarazadas, personas con alergias…, y no se sabe todavía cómo evolucionará el tratamiento en ellos.

Tras haber leído esto, muchas personas continuarán mostrándose reacias frente a las vacunas. ¿Por qué en otros casos se prolonga incluso varias décadas la obtención de una vacuna eficaz, como con el VIH, que en total se tardará medio siglo, o la varicela, que se tardó 28 años? El tiempo de elaboración de las vacunas depende también sobremanera de las características del patógeno. El VIH es un virus con una tasa de mutación muy elevada, cambia frecuentemente, hasta el punto de que un enfermo puede tener en su organismo varias cepas distintas de VIH. Pasa lo mismo con la gripe, que prácticamente cada año es necesario elaborar una nueva vacuna para combatirla, porque cambia, y cada cepa nueva puede invalidar las vacunas de años anteriores. Sin embargo, tenemos la suerte de que el SARS-CoV-2 muta relativamente poco. Aun así, confiarnos sería de necios, porque, aunque su tasa de mutación sea baja, es cuestión de tiempo que cambie lo suficiente como para inutilizar las vacunas que están en desarrollo.

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Mínimo de años que se ha tardado en fabricar una vacuna eficaz contra distintos tipos de virus y tiempo que se ha estimado para obtener la primera vacuna contra el SARS-CoV-2. The New York Times

Solemos empecinarnos en ver sólo el lado negativo de las cosas. También tendemos mucho a exagerar. Lo estamos viendo actualmente con la desconfianza hacia las vacunas a causa de la reducción del tiempo de las fases. Pero, ¿por qué no razonamos en el sentido opuesto? ¿Y si esta pandemia nos está dando una lección de lo que es capaz el ser humano? ¿Y si la rapidez con la que se están elaborando las vacunas (algunas de ellas totalmente novedosas, como las de ARN mensajero, y, a priori, bastante más eficaces de lo que se esperaba) es un punto de inflexión que conllevará una modificación de los protocolos de estudio y producción de las vacunas en aras de que sean más rápidos mientras se mantiene la efectividad y seguridad de las mismas? A lo mejor descubrimos que podemos desarrollar vacunas mucho más rápido de lo que hasta ahora pensábamos y con una efectividad más que aceptable. Quizás nos encontramos en el próximo hito de la medicina preventiva, lo que supondría atajar con mayor rapidez enfermedades emergentes y otras con las que llevamos lidiando décadas.

Rasgos y propiedades de las vacunas más mediáticas

¿Son seguras y eficaces las vacunas que van a salir contra la COVID-19? Ahora llega la parte más importante de este artículo. De las 233 candidatas en pruebas (172 en fase preclínica y 61 en alguna de las fases clínicas) a fecha de 9 de enero de 2021, hemos seleccionado 4 de momento para analizar con detalle sus propiedades. No sólo porque ya han sido autorizadas para su uso masivo o están a punto de serlo, también porque son de las que más se habla. Según se vaya compilando información para el resto de vacunas, las podremos ir añadiendo. En la siguiente tabla se puede apreciar una síntesis de las mismas:

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En esta tabla resumimos las características principales de las vacunas más mediáticas y las que más cerca están de ser aplicadas de forma masiva (a fecha de 9 de enero de 2021): las empresas e instituciones autoras de su desarrollo y fabricación, el tipo de vacuna, cómo se administran, el número de participantes en quienes se han testado o testarán durante la fase III, el rango de edad de los participantes, las dosis, el porcentaje de eficacia estimado, el coste por dosis estimado y los lugares donde ya han sido aprobadas por las respectivas agencias del medicamento. *Como luego veremos, la eficacia de la vacuna de Oxford y AstraZeneca varía mucho porque depende de las dosis empleadas: con dos dosis con concentraciones estándar, se obtuvo una eficacia del 62%, mientras que en aquellos que recibieron una primera dosis a la mitad de la concentración y una segunda dosis estándar, se obtuvo un 95% de eficacia. Archivo personal
  • BioNTech-Pfizer (vacuna BNT162b2)

Tipo de vacuna: primera vacuna de ARN mensajero de la historia que ha sido aprobada para su aplicación masiva. Emplea nanopartículas lipídicas (LNPs por sus siglas en inglés) para asegurar la liberación correcta del ácido nucleico en el citoplasma de las células del huésped. El ARNm porta la información necesaria para codificar la proteína Spike del SARS-CoV-2 y, concretamente, su dominio receptor-obligatorio (RBD), la secuencia peptídica que entra en contacto directo con el receptor ACE2 de las células humanas.

Administración: inyección por vía intramuscular.

Dosis: dos dosis de 30 µg inoculadas con 21 días de diferencia.

Ingredientes: además del principio activo (la molécula de ARN mensajero), contiene 4 tipos de lípidos que constituyen la cápsula en la que irá protegido el ARNm, 4 sales diferentes que mantienen el pH de la vacuna estable y similar al del organismo humano y sucrosa, un glúcido crioprotector que evita los daños en la vesícula lipídica durante la conservación en ultra frío. Poco más, ni microchips ni sustancias esterilizantes o letales ni otras absurdeces que enarbolan los conspiranoicos.

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Composición de la vacuna BNT162b2. The Unbiased Science Podcast

Pruebas: 43548 participantes de 16 años o mayores y de diferentes etnias y países fueron sometidos a las pruebas de la fase clínica III entre finales de julio y mediados de noviembre de 2020. Aleatoriamente y en un experimento de doble ciego, la mitad de los participantes recibió la vacuna y la otra mitad el placebo (grupo control). Varios participantes padecían previamente alguna comorbilidad (SIDA, demencia, diabetes, leucemia, enfermedades hepáticas, enfermedades renales…).

Eficacia: según el informe publicado en The New England Journal of Medicine, alcanza una eficacia del 95% (con un intervalo de confianza de 90.3-97.6%) a la semana tras la administración de la segunda dosis. Por el momento se sabe que la protección se mantiene hasta dos meses tras la segunda inyección. Asimismo, en las fases I y II ya se registró una esperanzadora producción de anticuerpos neutralizantes y linfocitos T CD4+ y CD8+ en adultos jóvenes y mayores. Aunque esa eficacia tan elevada impresione, hay que ser cautos, tanto con los resultados obtenidos con esta vacuna como con los de las candidatas que veremos a continuación. Básicamente, porque estos resultados lo que corroboran es que en el 95% de los casos se evita el desarrollo de la enfermedad, pero todavía no existe confirmación sobre si también evita el contagio. Es decir, las vacunas podrían evitar que desarrollemos la enfermedad, pero no que nos convirtamos en portadores asintomáticos del virus, y estas dudas sobrevuelan ahora mismo a todas las candidatas a vacunas. Si así fuese, la vacuna protegería solamente a quien se la haya puesto, pero no a quienes le rodean, porque no corta la transmisión del virus. De todas formas, ante semejantes niveles de eficacia, los expertos creen que lo más probable es que también evite el contagio.

De cualquier manera, ya comienzan a surgir los primeros datos a este respecto y son realmente prometedores. El Fondo de Salud Clalit, una de las más importantes fundaciones sanitarias de Israel, ha incluido en un ensayo a 400000 personas de 60 años o mayores que necesitaban someterse a un test de COVID-19 por distintas circunstancias. La mitad de la población había recibido la primera dosis de la vacuna  de Pfizer y la otra mitad no. Tras evaluar el porcentaje de positivos en cada grupo, observaron que a los 14 días se produjo un descenso en el porcentaje de positivos del 33% en el grupo vacunado, y esto sólo con una sola dosis aplicada. Con la segunda dosis, seguramente, la probabilidad de contraer la enfermedad será aun menor. Los datos son preliminares y necesitan ser cruzados con otras muestras, pero sin duda arrojan un rayo muy luminoso de esperanza. Veremos qué ocurre con las otras candidatas.

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Efecto sobre la incidencia acumulada de casos de COVID-19 de la vacuna de Pfizer (puntos y línea rojos) y el placebo (puntos y línea azules) medido tras la administración de la primera dosis. Los puntos rellenos representan casos de COVID-19 severa. Claramente, la vacuna tiene una eficacia significativa a la hora de reducir los casos de COVID-19 (¿implicando que también corta la transmisión…?). Polack et al (2020)

Efectos secundarios: la vacuna es bastante segura. Las reacciones adversas que puede provocar (todas ellas transitorias) son las típicas de cualquier otra vacuna: cefaleas, fiebre, mialgia, fatiga y dolor corporal, eritema e inflamación local en la zona de la inyección. También se registraron algunos casos de linfoadenopatía transitoria, que en 10 días desaparecía. La intensidad de estas reacciones varía de leve a moderada en la inmensa mayoría de los casos y se tratan fácilmente con medicación básica. Menos del 4% de los participantes que recibieron la vacuna mostraron una reacción sistémica severa tras cualquiera de las dos dosis (como fatiga o dolores de cabeza o locales severos). Otra evidencia más de la seguridad de la vacuna es que no hubo un empeoramiento de las comorbilidades que algunos participantes presentaban previamente.

Se reportaron 6 muertes a lo largo del periodo de pruebas: dos entre los participantes que recibieron la vacuna y cuatro en los que recibieron el placebo. Ninguno de estos eventos pudo ser asociado a la vacuna o al placebo. El monitoreo del estado de salud de los pacientes continuará durante dos años más tras la aplicación de la segunda dosis de placebo o vacuna.

Almacenamiento: se mantiene estable hasta 5 días en frigorífico (2-8 ºC). No obstante, si se prevé un transporte y almacenamiento prolongado, requiere conservación en ultra frío (-60 a -80 ºC). En esas condiciones, puede mantenerse estable hasta 6 meses.

Coste por dosis: escalonado, dependerá del Producto Interior Bruto de cada país. Por ejemplo, en EE.UU. se estima un precio de 20 $, pero en África, según declaraciones de Albert Bourla, CEO de Pfizer, será gratuita.

Autorizada en: Reino Unido, Unión Europea, Canadá, Israel, Kuwait, Omán, Singapur, Chile, Costa Rica, Puerto Rico, México y Estados Unidos (en estos dos últimos países solo para uso de emergencia).

Preguntas por responder: ¿Sigue siendo segura y eficaz más allá de los dos meses? ¿Cuáles son sus efectos en grupos poblacionales poco o no representados en las pruebas, como embarazadas, jóvenes por debajo de los 16 años, alérgicos y personas inmunocomprometidas? Además de evitar los síntomas, ¿impide también el contagio y la transmisión a personas sin inmunización? ¿Cómo lidiar con las personas que no han recibido la segunda dosis? ¿Serán suficientes dos dosis o habrá que añadir otras de refuerzo en el futuro?

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Cantidad (y porcentaje) de participantes de los ensayos de la vacuna de Pfizer que presentaban alguna comorbilidad previa según el índice de Charlson. Polack et al. (2020)

Otros datos: en Reino Unido se ha desaconsejado su aplicación en personas que hayan sufrido alguna vez una anafilaxia o reacción alérgica a alimentos, otras vacunas, etc., por dos reacciones anafilácticas registradas en dos trabajadores sanitarios tras recibir la vacuna. También en Alaska, una trabajadora sanitaria ha sufrido una reacción alérgica aguda tras ser vacunada. En Estados Unidos, se han registrado 6 personas (de 272000 que ya han sido vacunadas) que han desarrollado hipersensibilidad tras la vacunación. Aunque no hay evidencias de que dichas anafilaxias hayan sido generadas por la vacuna (se necesitan estudios alergológicos), es cierto que apenas hay información sobre cómo esta puede afectar a este subconjunto de la población. De todas formas, pensemos que en el informe publicado en el The New England Journal of Medicine no se ha alertado sobre ninguna reacción alérgica generada por la vacuna o sus componentes. Las anafilaxias son, en general, eventos infrecuentes. Pfizer y BioNTech lo han demostrado al no registrar ningún caso durante los ensayos y se espera que esto continúe así (de centenares de miles de vacunados hasta el momento, menos de 10 personas han sufrido estas reacciones). Aun así, el principal sospechoso es el polietilenglicol, uno de los lípidos que constituyen las nanopartículas lipídicas protectoras del ARNm.

No hay que sucumbir al miedo. No sería la primera vez que ocurre algo así. Por ejemplo, las vacunas antigripales suelen estar contraindicadas en personas con fuertes alergias al huevo, ya que en su proceso de elaboración se utilizan huevos embrionados. No obstante, esto se soluciona rápidamente reduciendo la concentración de proteínas de huevo.

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En la infografía se representan los porcentajes de casos que desarrollaron alguna reacción adversa tras recibir la vacuna de Pfizer. La intensidad de estos síntomas varió de leve a moderada en la inmensa mayoría de los casos y se pudieron solucionar fácilmente con medicación básica. Health Canada
  • Moderna-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) (vacuna mRNA-1273)

Tipo de vacuna: vacuna de ARNm que codifica para la proteína Spike incluida en nanopartícula lipídica.

Administración: inyección por vía intramuscular.

Dosis: dos dosis de 100 µg inoculadas con 28 días de diferencia.

Ingredientes: ARN mensajero, 4 lípidos diferentes que constituyen la vesícula protectora del ácido nucleico, trometamina, clorhidrato de trometamina, ácido acético, acetato de sodio (estas cuatro sustancias son estabilizantes del pH, entre otras cosas) y sucrosa (misma función que en la vacuna de Pfizer).

Pruebas: probada en, aproximadamente, 30000 pacientes adultos con 18 años o mayores y de diferentes etnias en ensayos de doble ciego aleatorizados y con grupo control al que se le suministró un placebo.

Eficacia: la eficacia de la vacuna se estima en un 94.1% a partir del estudio de 196 casos de infección analizados a partir de la segunda semana tras la administración de la segunda dosis. 185 de esos casos ocurrieron en el grupo control y tan sólo 11 en el grupo vacunado, de ahí la estimación. La eficacia puede variar según se vayan incluyendo más casos de estudio, aunque tampoco demasiado. Ningún caso de COVID-19 severa se observó en el grupo experimental y 30 en el grupo placebo. Entre todos esos pacientes, 15 tenían más de 65 años. En la población de estudio también se incluyen miles de pacientes con diversas comorbilidades y de alto riesgo (diabetes, obesidad severa, enfermedades cardiovasculares, SIDA).

Efectos secundarios: las reacciones adversas graves son escasas y poco frecuentes, aunque ligeramente más que las de la vacuna de Pfizer, sobre todo tras la administración de la segunda dosis: fatiga (9.7%), mialgia (8.9%), dolores de cabeza (4.5%), dolor en la zona de la inyección (4.1%), eritema (2%). Aun así, la frecuencia eventos adversos severos fue muy reducido y similar entre el grupo placebo y el de los vacunados (1.3 y 1.5% respectivamente). Cinco personas fallecieron durante los ensayos: 3 en el grupo placebo y 2 en el grupo de los vacunados, aunque ningún deceso está relacionado con las pruebas. El seguimiento de los pacientes se prolongará 2 años desde la aplicación de la segunda dosis.

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Porcentaje de participantes que desarrollaron algún efecto adverso tras alguna de las dos dosis tanto del placebo como de la vacuna. La mayoría fueron leves o moderados (grado 1 y 2) y fueron más frecuentes tras la segunda dosis. Los efectos secundarios adversos fueron poco frecuentes y similares en el grupo control y en el vacunado. Baden et al. (2020)

Almacenamiento: 12 horas a temperatura ambiente, entre 20-30 días en frigorífico (2-8 ºC) y hasta 6-9 meses en congelador (-20 ºC).

Coste por dosis: 24 – 40 $.

Autorizada en: Estados Unidos para uso de emergencia en personas con 18 años o mayores, Puerto Rico, Canadá, Unión Europea.

Preguntas sin responder: similares que en el caso anterior: ¿Duración de la inmunidad? ¿Cómo afecta a embarazadas, personas inmunocomprometidas y a menores de 18 años? ¿Impedirá también el contagio y la transmisión a personas no inmunizadas? ¿Se necesitarán más dosis de refuerzo?

  • Universidad de Oxford-AstraZeneca (vacuna ChAdOx1-S)

Tipo de vacuna: vacuna recombinante de adenovirus de chimpancé atenuado (sin capacidad para reproducirse) empleado como vector para los genes de SARS-CoV-2 que sintetizan la proteína Spike.

Administración: inyección por vía intramuscular.

Dosis: dos dosis inoculadas con 28 días de diferencia.

Ingredientes: aún no han trascendido.

Pruebas: probada en más de 24000 personas con 18 años y mayores y de diferentes etnias en estudios aleatorizados de simple y doble ciego entre abril y noviembre de 2020. Más de 200 participantes tenían 70 años o más. Algunos presentaban comorbilidades como diabetes y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. El grupo control fue inoculado con una solución salina o una vacuna meningocócica. Las pruebas fueron realizadas en Reino Unido, Sudáfrica y Brasil. En los experimentos de Sudáfrica y Brasil, los pacientes fueron inoculados con dos dosis estándar (5×1010 partículas virales). No obstante, en la fase 2/3 de Reino Unido, los participantes recibieron accidentalmente una primera dosis de menor concentración y una segunda estándar.

Eficacia: del 62% cuando se administraron dos dosis estándar (y tomando como referencia 98 casos de COVID-19) y del 90% cuando se aplicó una primera dosis baja y una segunda dosis estándar (estimada a partir de 33 casos de COVID-19). Ambos resultados se observaron a los 14 días tras la aplicación de la segunda dosis. Combinando ambos escenarios, se obtiene una efectividad de 70.4% (con 131 casos de COVID-19 analizados). Registrada la estimulación de linfocitos T y anticuerpos neutralizantes. Las personas más mayores muestran una inmunogenicidad esperanzadora y tolerancia a la vacuna. No se encontraron casos de COVID-19 severa en el grupo vacunado.

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En ambas gráficas se representa la incidencia acumulada de casos de COVID-19 en el grupo vacunado (rojo) y en el placebo que recibió la vacuna meningocócica (azul). En la de la izquierda se muestran los días transcurridos tras la administración de las dos dosis (ya fuesen la primera dosis baja y la segunda estándar o las dos dosis estándar). En la de la derecha, se muestran los días transcurridos tras la administración de, solamente, la primera dosis (estándar). En ambos casos se aprecia una reducción importante de la incidencia acumulada tras la administración de la vacuna de AstraZeneca. Voysey et al. (2020)

Efectos secundarios: similares a los de los casos anteriores, tanto en categoría (efectos locales y sistémicos) como en intensidad. Ninguna reacción adversa severa asociada a la vacuna. Saltaron las alarmas cuando se reportaron tres casos de mielitis transversa, por el primero de los cuales se detuvieron temporalmente los ensayos hasta comprobar que la vacuna no era la causante del mismo. Equipos independientes de neurólogos han concluido que ninguno de los casos se debe a la vacuna. Un participante brasileño falleció durante la fase 2/3, pero pertenecía al grupo placebo.

Conservación: en frigorífico (2-8 ºC).

Precio por dosis: debido a su fácil producción y almacenamiento, se estima un precio de 3 – 4 $.

Autorizada en: Reino Unido.

Preguntas por responder: similares a las de los casos anteriores.

  • Instituto de Investigación de Epidemiología y Microbiología Gamaleya (vacuna Gamaleya Gam-COVID-Vac/Sputnik V)

Tipo de vacuna: es la primera vacuna contra la COVID-19 registrada en el mundo. Es una vacuna recombinante de adenovirus humano (emplea dos distintos, uno para cada dosis, para evitar que la segunda dosis sea neutralizada por el organismo en caso de que vuelva a reconocer el mismo tipo de adenovirus) atenuado (sin capacidad para reproducirse) empleado como vector de los genes del SARS-CoV-2 que sintetizan la proteína Spike.

Administración: inyección por vía intramuscular.

Dosis: dos dosis inoculadas con 21 días de diferencia

Ingredientes: aún no han trascendido.

Pruebas: ensayada en más de 40000 personas de 18 años o mayores (incluyendo personas de más de 60 años) en ensayos de doble ciego, aleatorizados y con placebo como control.

Eficacia: según resultados preliminares, se ha estimado una efectividad del 91.4% a los 21 días tras la inoculación de la primera dosis en el último control realizado de la fase III de pruebas. Declaran los investigadores que, desde el día 21 hasta el día 42 tras la administración de la primera dosis, la efectividad aumenta hasta un 95%. Sin embargo, esta estima se ha obtenido a partir de 39 casos con COVID-19 solamente. Asimismo, parece que evita la COVID-19 severa en el 100% de los casos. Todavía no se ha publicado ningún estudio revisado por pares. Generaría respuesta inmune humoral y celular.

Efectos secundarios: no se registraron reacciones adversas graves o inesperadas, solamente las típicas.

Conservación: la forma liofilizada se mantiene estable en frigorífico (2-8 ºC) y la no liofilizada a -18 ºC.

Precio por dosis: menos de 10 $.

Autorizada en: Rusia y Argentina.

Preguntas sin responder: similares a la de los casos anteriores.

Otros datos: la empresa AstraZeneca anunció el 11 de diciembre que iban a comenzar a ensayar una combinación de su vacuna con la Sputnik V rusa en candidatos con 18 años o mayores para evaluar si generan una respuesta inmune más potente que por separado. El objetivo es emplear en cada dosis un vector adenovírico distinto: el de chimpancé (el utilizado por AstraZeneca y Oxford) y el humano (el empleado por los rusos). Se espera obtener así un efecto mayor que administrando el mismo vector adenovírico en las dos dosis. De hecho, se especula con que este factor haya sido el responsable de la reducida eficacia de la vacuna de AstraZeneca y Oxford al emplear dos dosis estándar: es posible que el sistema inmune genere cierta memoria contra el adenovirus, de manera que, cuando el mismo adenovirus se inocula con la segunda dosis, genere una respuesta inmune secundaria rápida que neutralice en parte la acción de la vacuna.

Existen una serie de indicaciones que, aunque de momento hayan sido especificadas solamente por la FDA estadounidense para las vacunas de Pfizer y Moderna, seguramente se aplicarán al resto de vacunas en Estados Unidos y el resto del mundo. Entre ellas hay que destacar que las vacunas están expresamente contraindicas para aquellas personas que puedan sufrir alguna anafilaxia frente a cualquiera de los componentes de las vacunas o que sufran una anfilaxia tras la aplicación de una dosis de las vacunas. Para evitar riesgos innecesarios, es recomendable informar a quienes nos vayan a vacunar de cualquier condición médica que podamos tener: cualquier tipo de alergia, embarazo o planes de quedarse embarazada próximamente, trastornos hemorrágicos o medicación con fármacos anticoagulantes, si se tiene fiebre o se está en periodo de lactancia, si el sistema inmune está comprometido por alguna patología o medicación y si se ha recibido previamente otro tipo de vacuna contra la COVID-19. Además, aunque algunos países hayan decidido espaciar las dosis o mezclar diferentes vacunas, estas acciones también están contraindicadas.

Las dificultades de la distribución

Bien. Imaginemos que ya tenemos la vacuna ideal lista para ser administrada a la población en aras de conseguir la inmunidad de rebaño. ¿Por quién empezamos? ¿Por los colectivos de riesgo más susceptibles de contraer la enfermedad y/o desarrollar la variante más grave? ¿O por los que contagian más? Tengamos presente que, al principio, el suministro va a estar muy limitado debido a toda la población que hay que vacunar, así que hay que decidir claramente quiénes van a ser los primeros.

Como era de esperar, hay un encendido debate en este sentido, aunque cierto es que existe consenso en algunos puntos. Por ejemplo, es de sentido común que uno de los primeros colectivos en inmunizarse tiene que ser el sanitario o, dicho de forma más general, los profesionales que suministran servicios de atención médica y cuidados personales. No sólo porque están demasiado expuestos al patógeno, es que son la primera y más importante línea de defensa que tiene nuestra civilización contra la pandemia.

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Protocolo de vacunación propuesto por el Colegio de Médicos de Barcelona. Redacción Médica

El ACIP, es decir, el Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), un comité de expertos que se encarga de asesorar a los CDC (centros de control y prevención de enfermedades) estadounidenses, considera que, en caso de un escenario en el que los suministros de las vacunas sean limitados, los primeros en ser vacunados, además del personal de atención médica, deberían ser los trabajadores esenciales y de industrias críticas (que, a fin de cuentas, son clave para mantener el equilibrio de la sociedad al ser los encargados de asegurar el suministro de agua potable, electricidad, comunicaciones, energía…) y personas de alto riesgo por padecer comorbilidades y/o por su edad (mayores de 65 años). Esta podría ser una primera fase de vacunación.

Si consultamos el criterio de la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine estadounidense, en la segunda fase se incluiría al personal docente (la educación es otro pilar fundamental de todas las sociedades), personas de riesgo moderado, personal de prisiones y prisioneros, desamparados, personal de centros de salud mental y pacientes de dichos centros… Los adultos jóvenes y los niños serían vacunados ya en la fase 3. Por último, en la fase 4 entrarían todas aquellas personas no incluidas en las fases anteriores.

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Protocolo de vacunación de la población estadounidense recomendada por la National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine

Observamos, por tanto, que se intenta seguir un protocolo en el que se prima equilibradamente la salud de la población y la economía, a la vez que se persigue que todas las personas, independientemente de su clase socioeconómica, puedan acceder a las vacunas. Estos criterios se siguen también en otros países. En España, por ejemplo, también tendrán un acceso prioritario a las vacunas el personal sanitario y de cuidados personales, personas de alto riesgo, personas en riesgo por su situación socioeconómica, docentes…

Aparentemente, estas estrategias tendrían sentido… Pero, ¿son correctas? ¿Qué pasa si seguimos sin controlar a los famosos “supercontagiadores” asintomáticos y sanos que, precisamente por su estado de salud, serán los últimos en ser vacunados? Efectivamente, de la otra forma se salvan vidas, pero el virus puede seguir propagándose descontroladamente. Por eso, muchos consideran que, para atajar cuanto antes la pandemia, los primeros lotes de vacunas también deberían destinarse a los colectivos con más capacidad de desperdigar el virus (adultos jóvenes, por ejemplo).

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Para algunos autores, los primeros colectivos que deberían ser vacunados son los que alberguen más “supercontagiadores”. Quiero Cuidarme

Sea como fuere, los planes de vacunación están cargados de buenas intenciones intentando asegurar un acceso democrático y amplio a todas las personas. Esto es así al menos por escrito, porque en la práctica será todo mucho más complicado. Si en países como Estados Unidos ya de por sí es difícil acceder a una cobertura sanitaria básica para personas con escasos o moderados recursos económicos, ¿realmente esas personas van a poder acceder tan fácilmente a la vacuna? Es posible que las administraciones se organicen bien y pueda ser así, por ejemplo, distribuyendo gratuitamente la vacuna como algunos ya han sugerido… Pero, ¿qué ocurre con el resto de países? Una vez más, pecamos de ingenuos. Las naciones están empecinadas en inmunizar cuanto antes a sus respectivas poblaciones, sin tener en cuenta las naciones circundantes. Países que pueden no tener la misma capacidad que sus vecinos para acceder a millones de dosis y que tardarán mucho más tiempo en conseguir la inmunidad de rebaño. Sería un grave error ignorar otra vez la sociedad globalizada en la que vivimos, una lección que el SARS-CoV-2 nos está obligando a asimilar…

Estamos constantemente interconectados. ¿Qué sentido tiene en un mundo así centrar la inmunización en zonas concretas? ¿No es mejor conseguir una inmunidad más global y extendida cuanto antes? Es complicado, sobre todo al principio, cuando las dosis de las vacunas van a ser muy limitadas. Pero pensemos en un escenario teórico que, por qué no, podría tener lugar. Unos países concretos están empecinados en conseguir la inmunización de sus respectivas poblaciones y el resto no puede o va más atrasado porque tiene un acceso más tardío y limitado a las vacunas. En estos últimos, el virus continúa a su libre albedrío contagiando, dispersándose por un número elevado de personas sin inmunizar… y mutando. ¿Y si en algunos de estos lugares surge una mutación del SARS-CoV-2 lo suficientemente cambiada como para inutilizar las vacunas? Es uno de los temores de los expertos, que todo se vaya al traste porque surja una nueva variante del virus. Vemos, por tanto, los enormes desafíos a los que nuestra sociedad global se enfrenta a la hora de hacer frente a esta pandemia.

Quiero detenerme un poco más en esta reflexión, porque las acciones (codiciosas) de algunos países pueden complicar el acceso equitativo (a nivel internacional) a las vacunas. Estados como Estados Unidos y Reino Unido entre otros no tardaron demasiado en reservarse para sí millones de dosis de diferentes vacunas en cuanto comenzaron a publicarse los primeros resultados positivos sobre las mismas. Lógicamente, estos países pueden hacer eso sin demasiados problemas por su enorme poder adquisitivo. Pero, ¿y los que no tienen ese poder? ¿Qué pasa con esos países o regiones que, además, en muchas ocasiones coincide que poseen algunas de las densidades de población más altas del planeta? Se genera así una competencia por el suministro de vacunas.

Pero tengamos en cuenta más factores. Algunas de las candidatas a vacuna tienen que estar refrigeradas a temperaturas extremadamente bajas, y para ello se necesita disponer de infraestructuras muy sofisticadas y complejas. Pensemos en África, Sudamérica y el Sudeste Asiático. ¿Cuántos países de esas regiones disponen de los medios necesarios para mantener la cadena de frío de la vacuna hasta su aplicación? Además, el clima cálido de algunas de esas regiones supone una dificultad añadida. Esto puede complicar sobremanera la distribución. No sólo eso. Cuanto más compleja sea la vacuna (en cuanto a producción, elaboración, transporte y conservación), más costosa será. Para los países más necesitados, el coste de 1 dólar por dosis ya resulta difícil de afrontar. Imaginemos, por tanto, lo que les supondrá adquirir las dosis necesarias para vacunar a millones de personas, y encima por duplicado, porque muchas de las vacunas candidatas requieren dos dosis.

Ante los obstáculos económicos, algunos ya han empezado a dar los primeros pasos para solventarlos. Por ejemplo, el director general de Pfizer, Albert Bourla, declaró en rueda de prensa que el precio de su vacuna será escalonado y variará dependiendo del Producto Interior Bruto de cada país. Es decir, mientras que en Estados Unidos la dosis se venderá a 20 $, en India se comercializará por menos precio y en África, según el ejecutivo, será gratuita. Por otro lado, existe una petición dirigida a la Organización Mundial del Comercio para suprimir las patentes de las vacunas de la COVID-19 al menos mientras dure la pandemia para facilitar el acceso a las mismas y abaratar su coste. Este tipo de decisiones son las que pueden marcar el éxito contra la pandemia al promover el acceso equitativo multinacional.

Otro inconveniente a solucionar es la consecución de la inmunidad de rebaño. Se estima que, para vencer a la pandemia, se necesita que más del 60 o 70% de la población esté inmunizada. Para ello, es menester disponer de múltiples fábricas que sean capaces de suministrar miles de millones de dosis al año si queremos superar en un corto plazo de tiempo esta situación. Por poner un ejemplo: Pfizer ha asegurado que, a través de su red combinada de instalaciones, fabricará 1300 millones de vacunas en 2021. ¿Podrá hacerlo o se trata de un ardid propagandístico?

Veamos un caso a una escala mucho más reducida para hacernos una idea sobre cuánto se puede tardar en asegurar la inmunidad de rebaño contra una enfermedad. En la India, uno de los programas de vacunación más ambiciosos persiguió la inmunización de 403 millones de niños contra el sarampión y la rubeola. Tardó tres años en llegar a término. Eso solo en la India, uno de los países más superpoblados del mundo. ¿Cuánto tardaremos en alcanzar la inmunidad global? Ojalá ocurra como con las vacunas y se reduzca al mínimo el tiempo medio para conseguirlo…

Reflexiones finales

La única manera de atajar esta pandemia, tal y como ha demostrado la historia en repetidas ocasiones, es consiguiendo superar el umbral de la inmunidad de rebaño, y para eso se necesitan indefectiblemente vacunas y campañas de vacunación solidarias y bien organizadas. La alternativa de conseguir esa inmunidad de forma “natural”, es decir, dejando que el virus se disperse para que la población obtenga la inmunidad a través del contagio, apenas se contempla actualmente. Y en todo caso, si se contempla es como un suicidio. Como digo, la historia ya nos ha dado varias lecciones al respecto. Como bien señala la viróloga Angela L. Rasmussen, tomemos como ejemplo la polio o la viruela, que han estado siglos infectando a la población infatigablemente y ni siquiera nos hemos acercado lo más mínimo al umbral necesario para conseguir la inmunidad colectiva. En cambio, solo cuando llegaron las vacunas es cuando conseguimos o bien detenerlas (en el caso de la viruela) o bien reducirlas a unos pocos casos marginales. Lo mismo está sucediendo con el SARS-CoV-2. Los niveles de seroprevalencia, aunque decenas de miles de personas se contagien cada día, siguen siendo tan sólo del 10% en España o del 20-25% en los estados más afectados de Estados Unidos, como Nueva York. Con eso no hacemos nada. Y sin contar las cepas que pueden provocar reinfecciones y que se saltan la inmunidad estimulada por cepas anteriores.

Comparar la inmunidad obtenida por la infección de SARS-CoV-2 y por la vacunación implica aceptar que ambas son iguales, y ya se está demostrando que eso no es así. Ya hay evidencias de que el SARS-CoV-2 es capaz de sabotear el sistema inmune. Un porcentaje de las personas afectadas por la variante severa de la enfermedad poseen los interferones tipo I y III suprimidos, un grupo de citoquinas encargadas de modular la respuesta inmune para que no se desboque. Cuando fallan puede ocurrir la tan temida tormenta de citoquinas, potencialmente mortífera. Pero no sólo eso, porque este virus posee muchas estrategias para neutralizar el sistema inmune y su memoria. Las autopsias de algunos pacientes que han fallecido por COVID-19 están revelando casos de linfopenia (bajo número de linfocitos) derivados de la infección. Concretamente, algunas de estas personas presentaban escasez de linfocitos T CD4+ y B, además de una pérdida de centros germinales en los nódulos linfáticos (los lugares donde nacen estas células). Esto implica que la memoria inmunitaria (tan importante para asegurar una inmunidad prolongada) generada por estas células podría estar en peligro. Las vacunas, en cambio, como no provocan la infección como tal, pueden evitar todo esto y asegurar una inmunidad más efectiva y, probablemente, duradera.

Por desgracia, el ser humano es un animal de costumbres, tanto para lo bueno como para lo malo. Si hemos bajado la guardia al instante de saber que los contagios estaban disminuyendo, todo indica que haremos lo mismo durante el periodo de vacunación. Y, sin embargo, volveremos a cometer un grave error, poniendo en peligro nuestra salud y la del resto de la sociedad. Aunque tengamos vacunas, no podemos confiarnos ni abandonar el resto de medidas profilácticas. Por diversos motivos, algunos de los cuales ya los hemos visto: en primer lugar, las primeras vacunas que se han aprobado requieren de dos dosis para conseguir una inmunidad potente. Esas dosis se suministran con varias semanas de diferencia, periodo en el cual no estaremos protegidos completamente. No sabemos a ciencia cierta si las vacunas van a ser capaces de frenar la transmisión del virus o si solamente evitan los síntomas de la COVID-19. Si, desgraciadamente, eso fuese así, los vacunados se podrían convertir en focos asintomáticos andantes. Consideremos, asimismo, que ninguna vacuna va a ser 100% efectiva, es decir, que un minúsculo porcentaje de personas podrá seguir siendo vulnerable al virus aunque se haya vacunado. Existen, por tanto, diversos motivos para no bajar la guardia y continuar usando mascarilla, mantener las distancias mínimas de seguridad y evitar aglomeraciones. El incumplimiento de estas normas básicas aumenta constantemente la probabilidad de sabotearnos a nosotros mismos. Cuanto más facilitemos la difusión del coronavirus, más oportunidades tendrá de mutar en nuevas cepas y variantes, algunas de las cuales podría anular las vacunas. Y aunque estas sean generalistas (están hechas para funcionar bien contra una amplia gama de variantes y cepas del virus, ya que la respuesta inmune es estimulada por varios elementos a la vez) y moldeables (las vacunas de ARNm, por ejemplo, podrían rehacerse en unas pocas semanas en caso de que perdiesen eficacia contra una nueva cepa que haya sufrido cambios significativos en su proteína Spike), no hay que tentar a la suerte.

Quedan aún muchas preguntas por responder en torno a las vacunas. Aun así, los resultados que hasta ahora se han publicado son muy positivos y esperanzadores. Esto por sí solo ya debería animarnos a vacunarnos en masa. A fin de cuentas, casi todas las vacunas que terminan siendo autorizadas han demostrado que la balanza que sopesa sus riesgos y beneficios se decanta claramente hacia los beneficios. Por otro lado, seguramente estemos experimentando un nuevo punto de inflexión en la historia de la humanidad al haber conseguido desarrollar vacunas eficaces y seguras en un tiempo récord. La medicina preventiva va a experimentar una importante evolución a partir de ahora, además de por la nueva visión que adquiriremos respecto a los protocolos de elaboración de vacunas, también por los nuevos modelos que se van a comercializar por primera vez en la historia, como las vacunas de ARN mensajero.

Entre la negrura y el pesimismo que rodea a la pandemia, se vislumbra un destello de esperanza. Reuniremos lecciones sobre cómo tratar con una pandemia en el contexto de una sociedad globalizada. Obtendremos nuevas herramientas para luchar contra coronavirus y otros patógenos que hasta ahora considerábamos escurridizos. Y esperemos que por fin escarmentemos y seamos capaces de reconocer el verdadero valor que tiene la sociedad global, el vivir en armonía con nosotros mismos y con los demás en aras de reforzar los lazos que a todos nos unen.

La ciencia es quien marca el camino a seguir para alcanzar la luz que nos espera al final del túnel. Ojalá este triste episodio nos haga reflexionar y aprendamos a valorarla como se merece. Porque la ciencia, esa misma que es atacada furibundamente por la ignorancia y el radicalismo y la que, en contraposición, logra salvar anualmente 3 millones de vidas a través, por ejemplo, de las vacunas, será la que solucione todos nuestros problemas… otra vez.

Si quieres saber con detalle cómo funcionan los distintos tipos de vacunas candidatas contra la COVID-19, lee la primera parte de esta serie:

Las vacunas contra el SARS-CoV-2. Parte 1: Los mecanismos de las vacunas

REFERENCIAS

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